Wat zijn de Symptomen van impingement?
De klachten van impingement zijn vaak identiek aan de klachten van een schouder slijmbeursontsteking (bursitis subacromialis) of peesontsteking (tendinitis).
Dit komt omdat er een aantal structuren ingeklemd kunnen worden onder het schouderdak, waaronder de subacromiale slijmbeurs, de pees van de rotator cuff en de pees van de lange kop van de biceps.
Impingement is onderdeel van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS).
Het bewegingsbereik bij het zijwaarts heffen van de arm is vaak beperkt door pijn of mechanische inklemming van deze weke delen onder het schouderdak. Deze inklemming, ofwel impingement, wordt verergerd door zwelling van de pezen en slijmbeurs gelegen in de subacromiale ruimte. Dit leidt tot een neerwaartse spiraal van meer ontstekingsreactie met meer zwelling en pijn.
De klachten van impingement ontstaan vaak geleidelijk en zijn progressief. De pijn is zeurend van aard en zit aan de beweging vast en kan door bewegen veregeren. De pijn wordt met name gevoeld in de bovenarm en kan uitstralen naar de nek en de elleboog. Vaak zijn bewegingen boven schouderniveau zeer pijnlijk. Er kan sprake van een zogenoemde painful arc, waarbij als de arm geheel is geheven juist minder klachten zijn. Daarnaast kan ook nachtpijn voorkomen. Slapen op de schouder, bovenhandse activiteiten, veelvoudige repeterende bewegingen, werpbewegingen onder kracht zorgen voor een toename van klachten.
Schouder impingement geeft de volgende klachten:
- Pijn in de schouder regio met soms uitstraling naar de bovenarm
- Moeite met het heffen van de arm boven schouderniveau
- Bewegingen boven schouderniveau zeer pijnlijk
In de literatuur wordt van oudsher drie fases van impingement beschreven, te weten:
#1
Acute fase
Dit betreft een acute ontsteking van de rotator cuff en andere weke delen in de subacromiale ruimte, waarbij weefselzwelling (oedeem) en zelfs kleine inwendige bloedingen kunnen optreden.
Vaak komt deze fase voor bij relatief jonge mensen, meestal jonger dan 35-40 jaar, en ontstaat door overbelasting. Deze fase is omkeerbaar en kan goed met fysiotherapie worden behandeld.
#2
Subacute fase
Wanneer de oorzaak van de impingement niet behandeld wordt, kan de mechanische inklemming van de weke delen blijven bestaan. Hierdoor blijft de pees van de biceps en rotator cuff spier langdurig overbelast.
Deze pees verdikt en wordt stugger als reactie op de aandurende drukverhoging op de pees. Hierdoor glijden de pezen en slijmbeurs niet meer goed langs elkaar, en kunnen zelfs worden 'gestroopt'. Deze fase zet zich meestal tussen het 25ste en 40ste levensjaar.
#3
Chronische fase
Wanneer veroudering zich inzet, na het 40ste levensjaar, en de mechanische inklemming tussen het schouderdak en de kop van de bovenarm blijft bestaan kunnen de pezen van de biceps en rotator cuff chronisch inklemmen, samen met de slijmbeurs.
De pees van de rotator cuff kan bij herhaaldelijke bewegingen uiteindelijk afscheuren langs de kartelranden van het acromion. Deze fase van impingement komt voor bij mensen ouder dan 40 jaar en kan alleen operatief behandeld worden. Tot recent werd gedacht dat na lange tijd de botstructuur van het schouderdak verandert, waardoor het bot van het acromion van een glad oppervlak verandert in een gerafelde boog. Dit kan kan leiden tot zeer pijnlijke symptomen van SAPS.
Echter komen deze veranderingen ook voor bij 'gezonde' personen, en wellicht heeft deze morfologische verandering meer met normale veroudering te maken.
Anatomie en pathofysiologie van impingement
De schouder is een complex van een aantal gewrichten, welke gezamelijk als de schoudergordel wordt aangeduid. De schouder is hierdoor in alle richtingen zeer beweeglijk. Het gewircht tussen het schouderblad en de bovenarm is het centrale kop-kom gewricht van de schouder en in dit gewicht vindt een groot deel van alle bewegingen plaats.
Schouder anatomie
Om alle bewegingen met de schouder te kunnen maken is een grote mobiliteit, ofwel bewegingsmogelijkheid, een vereiste. Het schoudergewricht bestaat uit de bovenarm (humerus) en het schouderblad (scapula). Aan de kant van de bovenarm zit een bolvormige kop en deze rolt en glijdt in een ondiep kommetje (glenoid) van het schouderblad. Een viertal rotator cuff spieren trekken de kop van de humerus continu in het glenoid. Hierdoor zorgen deze spieren voor de noodzakelijke stabiliteit in de schouder. Een tweede belangrijke functie van de rotator cuff spieren is het draaien van de schouder. Bovenop het schouderblad, direct boven het gleno humerale gewricht (GH-gewricht) geeft het schouderdak (acromion) steun aan de delta spier (m. deltoideus).
Schouder impingement
Door een verkeerd beweegpatroon van de de rotator cuff spieren en omliggende schouderspieren kan de subacromiale ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak (acromion) vernauwd raken. De kop van de bovenarm kan zodoende ten opzicht van het glenoid omhoog bewegen richting het acromion. De pees van de biceps en rotator cuff spier m. supraspinatus die in de subacromiale ruimte ligt, raakt hierdoor geïrriteerd en ontstoken.
Bij impingement is er sprake van weke delen inklemming door de kleiner wordende ruimte tussen de kop van de bovenarm en schouderdak. Deze subacromiale ruimte kan op een aantal manieren verkleinen. Door verlies van spiercoördinatie kan de kop van de bovenarm richting het schouderdak bewegen. Hierdoor vindt translatie in het glenohumerale (GH)-gewricht plaats en neemt de subacromiale ruimte af.
Oorzaken impingement
Schouder impingement kan als direct gevolg ontstaan van meerdere oorzaken of indirect ontstaan als gevolg van een achterliggend probleem, echter blijft de oorzaak onbekent. Schouder impingement valt onder de verzameldiagnose SAPS. Vaak wordt impingement tegelijkertijd met een andere aandoening vallend onder SAPS gezien en is een onderscheidt moeilijk te maken.
Patient
Primaire impingement
Primaire impingement kan ontstaan als gevolg van overbelasting van de subacromiale ruimte, morphologische verandering in de schouder of als gevolg van veelvoudig repeterende bovenhandse activiteiten, van (top)sport en huishoudelijk werk.
Primaire impingement ontstaat door druktoename in de subacromiale ruimte, osteophyte vorming van het acromion, het ontstaan van kalkdepots in de subacromiale ruimte bij tendinitis calcarea, AC-artose, hypertrofie van het lig. caracoacromiale, impingement van het coracoid, ontsteking en verdikking en fibrosering van de subacromiale slijmbeurs, traumata zoals een direct macro-trauma of repeterende micro-trauma, het uitvoeren van bovenhandse activiteiten (sportgerelateerd en niet-sportgerelateerd).
Patient
Secondaire impingement
Secundaire impingement ontstaat als gevolg van, of gaat samen met, een andere schouderprobleem. Onder andere kan een secundaire impingement ontstaan door overbelasting van de rotator cuff, excentrische spieroverbelasting, glenohumerale instabiliteit, zwakte van de lange kop van de bicepspees, labrumleasies, onbalans tussen de verschillende stabiliserende spiergroepen rondom de schouder, scapula dyskenisie, zwakte van het achterste gewrichtskapsel en paralyse van de monikskapsspier (m. trapezieus).
Diagnose impingement
Kenmerkend voor impingement is de painful arc tijdens het zijwaarts heffen van de arm en de zeurende pijn die ontstaat bij bewegen boven schouderniveau. Daarnaast kan er scapulae dyskinesie aanwezig zijn zodat het bewegen minder goed gecoördineerd zal gaan.
Schouder impingement is een klinische diagnose door uw arts en is te stellen bij lichamelijk onderzoek.
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose impingement te stellen. Verder onderzoek, zoals een MRI of echo, is niet vereist voor het stellen van de diagnose imingement.
Diagnose criteria
De diagnosecriteria voor imingement verschillen, maar een consensus is:
- Progressieve zeurende pijn
- Een painful-arc kan waargenomen worden bij zijwaarts bewegen boven schouderniveau
- Positieve full can test en empty can test
- Positieve Neer test en Hawkins test
Patient
Consult arts
Raadpleeg uw arts wanneer u pijn en een bewegingsbeperking boven schouderniveau ervaart. Een lichamelijk onderzoek door uw arts zal helpen om de beweeglijkheid van uw schouder te beoordelen.
Tijdens het lichamelijk onderzoekt neemt uw arts samen met u specifieke bewegingen van de schouder door en meet het bereik hiervan. Ook wordt de spierkracht van de schouderspieren getest. En tot slot vraagt uw arts u specifieke taken met uw schouder uit te voeren om eventuele fuctionele belemmering hiervan vast te stellen.
Professional
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek zoals beeldvorming van de schouder middels een röntgenfoto of MRI-scan heeft bij de klinische diagnose impingement enige meerwaarde om te kunnen differentieren tussen de verschillende SAPS aandoeningen. Echter de conservatieve behandeling van de aandoening zal niet dermate verschillen tussen de verschillende SAPS aandoeningen.
Aanvullend onderzoek wordt primair uitgevoerd om andere ernstige ziektebeelden uit te sluiten, danwel aan te tonen. Op een röntgenfoto is slijtage van het acromion zichtbaar of een andere botafwijkingen. Op MRI is bijvoorbeeld een rotator cuff scheur of andere weke delen afwijking te zien.
Waarom beeldvorming bij impingement?
MRI met contrast bij impingement
Met röntgendiagnostiek wordt gekeken naar de hoogte van de subacromiale ruimte. Dit is van belang omdat de pees van de m. supraspinatus genoeg ruimte nodig heeft om de arm zijwaarts te heffen. Bij minder dan 7mm is er een verhoogd risico op schouder impingement.
Bij een MRI met contrast in het gewricht, ook wel MR arthrografie (MRA) genoemd, kan een schouder impingement goed worden afgebeeld. Op MRA kan oedeemvorming en vocht ter hoogte van het rotator cuff interval gezien worden
Andere bevinden op MRA zijn fibrosevorming en verdikking van de recessus axillaris en rotator cuff interval. Deze wordt het beste gezien op dark signal T1 sequences voor oedeem en op T2 sequences voor weke delen problematiek. Deze bevinden hebben geen klinische meerwaarde bij een schouder impingement.
Hoe wordt impingement behandeld?
Conservatieve behandeling omvat rust houden, pijnstilling door medicatie met bijvoorbeeld NSAID's, infiltratie van de subacromiale ruimte en fysiotherapie. Operatieve behandeling van schouder impingement wordt ingezet als laatste behandeloptie. De meeste patiëten reageren namelijk erg goed op conservatieve behandeling.
De meeste patiënten met schouder impingement worden conservatief, zonder operatie, behandeld.
Fysiotherapie
Fysiotherapie is één van de meest voorkomende behandeling voor impingement. Het doel van de behandeling is het verminderen van pijn en het zoveel mogelijk herstellen van de beweeglijkheid van de schouder.
Bent u op tijd met het aanmelden voor fysiotherapie bij MAJA/CLINIC Orthopedie | Fysiotherapie, dan kan de behandeling snel ingezet worden.
In de eerste fase van het behandeltraject moet de pijn en ontsteking van de structuren in de subacromiale ruimte verminderd worden. Het normale bewegingspatroon van de beweegketen van de schouder moet hersteld worden. In de literatuur worden meerdere behandeltechnieken beschreven: zoals het uitvoeren van o.a. trainen van spieren rond de schouder, manuele interventies, het behandelen van myofasciale triggerpoints door o.a. dry needling en frictie technieken. Daarnaast is het verbeteren van de coördinatie van de schouder door isometrische training van de rotator cuff in de eerste fase van het behandeltraject van belang.
In de tweede fase van het behandeltraject zal het accent komen te liggen op het versterken van de rotator cuff en rugspieren, waardoor terugval voorkomen wordt. Een excentrisch trainingsprogramma van de rotator cuff spieren biedt uitkomst. Daarnaast worden de schouderblad stabilisatoren en rugspieren middels een combinatie van concentrische en excentrische oefeningen getraind. Oefeningen dienen uitgevoerd te worden met losse gewichten zodat de coördinatie van de schouder behouden blijft door training van de propriocepsis.
In de laatste en derde fase van het behandeltraject wordt er sport specifiek getraind indien nodig. Het doel in deze fase is om een sporter gericht te trainen op het uitvoeren van zijn sport. Het accent ligt hierbij op het verbeteren van spierkracht, het krachtuithoudingsvermogen en sportspecifieke neuromusculaire controle. High-speed en high-energy oefeningen waarbij getraind wordt met excentrische oefeningen in diagonale patronen zorgen voor sportspecifieke optimalisatie.
Medicatie
Voor schouder impingement kan de arts u een pijnstiller adviseren. Ook kan de arts bij schouder impingement een injectie met een cocktail van een pijnstiller en ontstekingsremmer in de schouder geven, dit wordt infiltratie van het gewricht genoemd.
Pijnstilling
Om de pijn te verminderen bij schouder impingement kan medicatie zoals paracetamol of een NSIAD (non-steroid anti-inflammatoiry drug, e.g. ibuprofen of naproxen) geadviseerd worden. Gebruik geen NSAID zonder eerst met uw arts te overleggen.
Gebruik geen NSAID zonder eerst met uw arts te overleggen!
Infiltratie schouder
Een ontstekingsremmende infiltratie van een pijnstiller (lidocaine) met ontstekkingsremmer (corticosteroïden, e.g. kenacort®) in het schoudergewricht kan de pijn snel verminderen.
Binnen een paar minuten tot een paar dagen voelt u de pijn in het schoudergewricht minder worden. De maximale duur van het effect van een infiltratie in de schouder is 3 maanden. Hierna is het effect van de infiltratie uitgewerkt en indien nodig kan de infiltratie tot 2 maal toe om de drie maanden herhaald worden.
Chirurgie
In het algemeen is een conservatieve behandelstrategie afdoende om het schouder impingemt goed behandelen. Vaak zijn de klachten vermindert na 3 tot 6 maanden, wat meestal het geval is in 60 tot 90% van de patiënten. Vroeger werd het impingement syndroom vaak geopereerd.
In Nederland wordt de Neer plastiek, vaak in combinatie met een bursectomie uitgevoerd. Tot voor kort was dit één van de vijf meest uitgevoerde ingrepen. Bij een Neer plastiek wordt de onderkant van het acromion weggeschaaft, een acromionplastiek genoemd, en de slijmbeurs in de subacromiale ruimte verwijdert, een bursectomie. Deze acromionplastiek en bursectomie kan via minimaal invasieve (MIN) chirurgie uitgevoerd worden. Echter is het effect van deze duo-ingreep niet zeker. Recent onderzoek heeft uitgewezen dat deze operaties niet tot betere resultaten leiden dan een conservatieve behandeling waarbij er niet geopereerd wordt.
Er is geen overtuigend bewijs voor verschillen in zowel pijn en schouderfunctie tussen conservatief en MIN chirurgisch behandelde patiënten middel acromionplastiek met een subacromiale impingement syndroom. Ook op de midden termijn na 24 maanden is er geen statistisch significant verschil in pijnklachten tussen patiënten die alleen een begeleid trainingsprogramma hadden gevolgd en degenen die acromionplastiek onderging gevolgd door een trainingsprogramma. Bovendien draagt een acromionplastiek aanzienlijk bij tot de zorgkosten van de behandeling.
Mocht tijdens of na deze tijd geen verbetering van klachten optreden, dan is het eerst noodzakelijk om de diagnose te heroverwegen en eventueel extra aanvullend onderzoek uit te voeren.
Referenties
Bij het opstellen van deze pagina hebben wij de volgende wetenschappelijke literatuur ieder geval gebruikt om onze tekst te onderbouwen.
