Tendinitis calcarea (Peesverkalking)
Tendinitis calcarea is latijn voor verkalking van de pees van één of meerdere rotator cuff spieren in de schouder. Tendinitis betekend ontsteking van de pees en als effect verkalkt de pees, calcarea genoemd.
Tendinitis calcaera is het gevolg van irritatie en overbelasting van de rotator cuff spieren in de schouder. Het is onderdeel van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS), dit is een verzameling van een aantal schouderaandoeningen die in de kliniek erg op elkaar lijken. Verkalkingen, indien klein, hoeven geen schouderklachten te geven. Echter, vaak zijn er pijnklachten bij activiteiten boven schouderniveau en verminderde kracht bij het heffen van de arm.
Wat zijn de symptomen van tendinitis calcarea?
Tendinitis calcarea in de schouder kenmerkt zich door pijnklachten en verminderde beweeglijkheid in de schouder als gevolg van de pijn en zwakte van de schouderspieren.
De pijn straalt vanuit de schouder vaak naar buiten richting de deltaspier (m. deltoideus), en minder vaak naar binnen richting de nek regio. De pijn wordt vaak verergerd door het heffen van de arm boven schouderniveau of het liggen op de schouder. 's Nachts kan u als patiënt uit uw slaap gehouden worden door nachtpijn. Andere klachten welke samengaan met tendinitis calcarea zijn: stijfheid, snapping (i.e. kliks en kraken van de schouder), of het verlies van kracht in de schouder. Tendinitis calcarea is self-limiting, dit wil zeggen dat zonder behandeling volledig natuurlijk herstel meestal mogelijk is.
Tendinitis calcarea geeft de volgende klachten:
- Pijn in de schouder regio met soms uitstraling naar de bovenarm
- Moeite met het heffen van de arm boven schouderniveau
- Snapping van de schouder
Tendinitis calcarea is een aandoening die een aantal klinische fases doorloopt [1]:
Als gevolg van een nog onbekende oorzaak, zet kalk zich af op de pezen en spieren van de rotator cuff.
Als gevolg van een onbekende oorzaak, irriteert de pees onder het dak van het schouderblad en ondergaat een gedeelte van de pees een fibreuze kraakbeen (cartilago fibrosa) verandering. Hierdoor treedt verkalking op in het aangedane pees- en spierweefsel. Deze kalk afzettingen, ook wel depot genoemd, die zodoende in de pees ontstaat lijkt op wit schoolkrijt.
De harde kalk afzettingen, als ze groter worden, zorgen ervoor dat bewegen boven schouder niveau pijnlijk en beperkt kunnen zijn.
Als eenmaal een kalkdepot is gevormd, gaat deze verkalking een relatieve "rustperiode" in. Het verkalkte deel van de pees van de schouderspier is tijdens deze fase al dan niet pijnlijk. Echter, als het verkalkte deel van de pees groot genoeg is, kan het voor een mechanische inklemming of impingement zorgen onder het schouderdak. Hierdoor kan bewegen boven schouder niveau pijnlijk en beperkt worden.
Een nieuwe ontstekingsreactie vanuit the lichaam ruimt de kalk op.
Na een variabele periode, van weken tot maanden, begint een nieuwe ontstekingsreactie om de kalk op te ruimen. Vaatweefsel ontwikkelt zich aan de rand van het depot. Afweercellen (i.e. macrofagen en meerkernige reuscellen) absorberen het depot tijdens deze fase. Het kalkvormende depot in de pees lijkt op tandpasta en kan soms lekken in de slijmbeurs die zich onder het schouderdak bevindt. Dit kan kan leiden tot zeer pijnlijke symptomen van SAPS.
Na de verkalking is opgeruimt moet het bindweefsel patroon van de pezen en spieren van de rotator cuff in de schouder hersellen.
Zodra het kalk depot is opgenomen wordt door fibroblasten (bindweefselvormende cellen), het bindweefsel patroon van de pees van de schouderspier hersteld. Na deze fase heeft u geen klachten meer van tendinitis calcarea. Het kan wel zo zijn dat het schouderblad asymmetrisch beweegt t.o.v. de gezonde zijde (i.e. scapula dyskinesie).
Wanneer de klachten langer dan 6 maanden bestaan, worden de klachten chronisch genoemd. De schouderklachten zijn dan relatief mild. Echter, kunnen er afwisselende periodes zijn waarbij de klachten verergeren en kortstondig hevig aanwezig zijn. Tendinitis calcarea is onderdeel van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS), de klachten van deze groep aandoeningen lijken allemaal sterk op elkaar. De symptomen die u ervaart tijdens de vormingsfase zijn vergelijkbaar met de symptomen van impingement van de schouder. Door irritatie en ontsteking is het weefsel onder het schouderdak gevoelig.
In de resportiefase kan ernstige en acute pijn optreden, dit wordt toegeschreven aan de ontstekingsreactie die tijdens de resorptiefase plaats vindt.
Anatomie en pathofysiologie van tendinitis calcarea
De schouder is een complex van een aantal gewrichten, welke gezamelijk als de schoudergordel wordt aangeduid. De schouder is hierdoor zeer beweeglijk in alle richtingen. Als onderdeel van de schoudergordel spelen het schouderblad en de bovenarm in samenwerking met de vier rotator cuff spieren van de schouder een grote rol in tendinitis calcarea.
Om alle bewegingen met de schoudergordel te kunnen maken is een grote mobiliteit, ofwel bewegingsmogelijkheid, een vereiste. Het schoudergewricht bestaat uit de bovenarm (humerus) en het schouderblad (scapula). Aan de kant van de bovenarm zit een bolvormige kop en deze rolt en glijdt in een ondiep kommetje (glenoid) van het schouderblad. Een viertal rotator cuff spieren trekken de kop van de humerus continu in het glenoid. Hierdoor zorgen deze spieren voor de noodzakelijke stabiliteit in de schouder. Een tweede belangrijke functie van de rotator cuff spieren is het draaien van de schouder.
Door een verkeerd beweegpatroon van de rotator cuff spieren en omliggende schouderspieren kan de subacromiale ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak (acromion) vernauwd raken. De kop van de bovenarm kan zodoende ten opzicht van het glenoid omhoog bewegen richting het acromion. De pees van de rotator cuff spier m. supraspinatus die in de subacromiale ruimte ligt, raakt hierdoor geïrriteerd en ontstoken. Zodoende wordt de vormingsfase van tendinitis calcarea ingezet. Hierbij ontstaan verkalkingen in de rotator cuff spier. Doordat de ruimte tussen het schouderdak en de bovenarm al vernauwd was, is er nu nog minder plaats voor extra tussenstof; de kalk. Hierdoor kan een groot kalkdepot mechanisch blokkeren onder het dak van het schouderblad, waardoor u de arm niet meer boven schouderniveau kunt heffen. Tijdens deze bewegingen waarbij het kalkdepot mechanisch inklemt onder het dak van het schouderblad (i.e. mechanische impingement), kunt u de schouder horen klikken en kraken.
In de meeste gevallen hoeft kalkafzetting op de rotator cuff niet voor klachten te zorgen. Alleen bij een groot plakkaat aan kalk is tendinitis calcarea goed merkbaar.
Figuur 1: Tendinitis calcarea in de schouder
(A) AP Röntgenfoto van het schoudergewricht: Op deze voor-
(B) Y-opname röntgenfoto van het schoudergewricht: Op deze zijwaardse schouderfoto is tussen de bovenarm (humerus) en het schouderblad (scapula) is onder het schouderdak (acromion) een solitaire leasie te zien. Het is een kalkdepot van ongeveer 2-3cm in de rotator cuff m. supraspinatus, ook wel tendinitis calcarea.
Oorzaken tendinitis calcarea
Tendinitis calcarea wordt erg vaak op een röntgenfoto van de schouder gezien, ook bij mensen zonder schouderklachten.
De gerapporteerde incidentie in de algemene bevolking van tendinitis calcarea in de rotator cuff spieren zonder schouderklachten ligt tussen de 3 en 20% [2]. De prevalentie van tendinitis calcarea loopt uiteen van 7 tot 54% bij volwassenen tussen 30-50 jaar [3], ongeacht er wel of geen klachten van de schouder zijn. De incidentie van symptomatische tendinitis calcarea lijkt te zijn afgenomen in de afgelopen 30 jaar.
Onder vrouwen komt tendinitis calcarea meer voor. Met name vrouwen die veel repeterende bewegingen uitvoeren hebben een hogere a-priori kans op tendinitis calcarea. Daarnaast komt tendinitis calcarea iets vaker aan de rechter schouder voor. Bij 13-47% van de patïenten ontwikkeld zich een tendinitis calcarea beiderzijds. De plaats van de kalk depots zijn meestal 1-2 cm boven de aanhechtingsplaats van de pees op het bot.
In de rotator cuff komt tendinitis calcarea het meeste voor in de pees van de m.supraspinatus. Ook wordt er in mindere mate verkalking gevonden in de rotator cuff spieren m. infraspinatus, de m. teres minor, en m. subscapularis. Het kan ook zijn dat tendinitis calcarea zich in meerdere pezen tegelijkertijd ontwikkeld. Ook de lange kop van de m.biceps brachii is in zeldzame gevallen gevoelig om tendinitis calcarea te ontwikkelen in de groeve van het bovenarmbeen.
Tendinitis calcarea wordt gezien als onderdeel van SAPS, echter heeft tendinitis calcarea aparte pathofysiologie die afwijkt van de andere SAPS aandoeningen. De directe oorzaak van tendinitis calcarea is onbekend, echter irritatie en ontsteking van pees en spierweefsel gaat vaak vooraf aan tendinitis calcarea.
Waarbij leeftijdgerelateerde degeneratie en veroudering een rol spelen bij SAPS, is dit niet het geval bij tendinitis calcarea.
- Tendinitis calcarea treedt op jongere leeftijd op
- Tendinitis calcarea hersteld spontaan
- Tendinitis calcarea en een scheur in de rotator cuff komen zeer zelden samen voor
- Tendinitis calcarea is gekristalliseerde hydroxyapatiet [4,5]
Hoe wordt de diagnose tendinitis calcarea gesteld?
Tendinitis calcarea is onderdeel van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS). Op dit moment bestaat er is geen consensus over de diagnose criteria van SAPS.
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose tendinitis calcarea gesteld worden. Op een röntgenfoto wordt vervolgens de diagnose aannemelijk gemaakt indien hier kalkafzettingen op te zien zijn. Verder onderzoek, zoals een MRI of echo, is niet vereist voor het stellen van de diagnose tendinitis calcarea.
Tendinitis calcarea kan als toevalsbevinding gevonden op een röntgenfoto.
Vaak geeft tendinitis calcarea geen klachten.
De diagnosecriteria voor tendinitis calcarea verschillen, maar een consensus is:
- Verminderde range of motion (RoM) bij het heffen van de arm
- Een painful arc, een toename van pijn tussen 70-110o zijwaarts heffen van de arm
- Een zichtbare verhoging rond het acromion
- Crepiteren tijdens bewegen
Raadpleeg uw arts wanneer u heftige pijn, een bewegingsbeperking of kliks in uw schouder ervaart. Een lichamelijk onderzoek door uw arts zal helpen om de beweeglijkheid van uw schouder te beoordelen.
Tijdens het lichamelijk onderzoekt neemt uw arts samen met u specifieke bewegingen van de schouder door en meet het bereik hiervan. Ook wordt de spierkracht van de schouderspieren getest. En tot slot vraagt uw arts u specifieke taken met uw schouder uit te voeren om eventuele fuctionele belemmering hiervan vast te stellen.
Een echo of MRI-scan worden voornamelijk gemaakt om andere schouderaandoeningen uit te sluiten bij tendinitis calcarea. Op echo of MRI is bijvoorbeeld een rotator cuff scheur of andere weke delen afwijking aan te tonen dan wel uit te sluiten.
Aanvullend onderzoek voor tendinitis calcarea, zoals MRI-scan of echografie is niet nodig voor het stellen van de diagnose en hebben geen meerwaarde boven een röntgenfoto van de schouder, hoewel de sensitiviteit van MRI voor tendinitis calcarea 95% is [6]. Indien oedeem op MRI rond de kalkdepot wordt gezien, tijdens de resorptie fase, kan verhoogt signaal rond de depot aanwezig zijn op de T2 opnames.
Hoe wordt tendinitis calcarea behandeld?
Tendinitis calcarea kan in een acute fase, met veel klachten, moeilijk behandelbaar zijn. Een onjuiste aanpak kan het toch al langdurige genezingsproces vertragen of de aandoening verergeren. Aangezien de aandoening self-limiting is, gaat tendinitis calcarea uiteindelijk vanzelf weer over. De pijn en snelheid van herstel is ten positieve te beïnvloeden door fysiotherapie, medicatie of een barbotage [7-9].
Bent u op tijd met het aanmelden voor fysiotherapie bij MAJA/CLINIC Orthopedie | Fysiotherapie, dan kan de rustfase verkort worden en de resorptiefase zich sneller inzetten.
Fysiotherapie is één van de meest voorkomende behandeling voor een tendinitis calcarea. Het doel van de behandeling richt zich op het verminderen van pijn boven schouderniveau, het doorbreken van het oude beweegpatroon waardoor mechanische inklemming tot stand kwam en het versterken van de rotator cuff spieren waardoor inklemming in het vervolg voorkomen wordt.
Voor tendinitis calcarea kan de arts u een pijnstiller adviseren. Ook kan de arts bij tendinitis calcarea een injectie met een cocktail van een pijnstiller en ontstekingsremmer in de schouder geven, dit wordt infiltratie van het gewricht genoemd.
Pijnstilling
Om de pijn te verminderen bij tendinitis calcarea kan medicatie zoals paracetamol of een NSIAD (non-steroid anti-
Gebruik geen NSAID zonder eerst met uw arts te overleggen!
Infiltratie schouder
Een ontstekingsremmende infiltratie van een pijnstiller (lidocaine) met ontstekkingsremmer (corticosteroïden, e.g. kenacort®) in het schoudergewricht kan de pijn snel verminderen [10-11].
Binnen een paar minuten tot een paar dagen voelt u de pijn in het schoudergewricht minder worden. De maximale duur van het effect van een infiltratie in de schouder is 3 maanden. Hierna is het effect van de infiltratie uitgewerkt en indien nodig kan de infiltratie tot tweemaal toe om de drie maanden herhaald worden.
Tendinitis calcarea behoeft meestal geen medische behandeling. Omdat de verkalkingen meestal dermate klein zijn dat deze geen invloed hebben op de aanwezige schouderklachten. Echter wanneer het kalkdepot vergroot is en de irritatie in de subacromiale ruimte hierdoor in stand gehouden wordt, biedt barbotage uitkomst om de resorptiefase te bespoedigen [12-13].
Bij barbotage wordt de kalk met injectievloeistof onder echografie of röntgencontrole aangeprikt, geperforeerd en vervolgens weggespoeld. Door de meeste patiënten wordt barbotage de eerste twee weken als zeer pijnlijk ervaren.
Recentelijk wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat barbotage bij tendinitis calcarea boven infiltratie de voorkeur geniet om de resportie-
Referenties
Bij het opstellen van deze pagina hebben wij de volgende wetenschappelijke literatuur ieder geval gebruikt om onze tekst te onderbouwen.
- [1] Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jul. 5(4):183-191
- [2] Re LP Jr, Karzel RP. Management of rotator cuff calcifications. Orthop Clin North Am. 1993 Jan. 24(1):125-32.
- [3] Rupp S, Seil R, Kohn D. [Tendinosis calcarea of the rotator cuff] [German]. Orthopade. 2000 Oct. 29(10):852-67
- [4] Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Cawston TE, Hazleman BL. Prevalence and possible pathological significance of calcium phosphate salt accumulation in tendon matrix degeneration. Ann Rheum Dis. 1996 Feb. 55(2):109-15
- [5] Gärtner J, Simons B. Analysis of calcific deposits in calcifying tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1990 May. 254:111-20
- [6] Loew M, Sabo D, Wehrle M, Mau H. Relationship between calcifying tendinitis and subacromial impingement: a prospective radiography and magnetic resonance imaging study. J Shoulder Elbow Surg. 1996 Jul-Aug. 5(4):314-9
- [7] Gosens T, Hofstee DJ. Calcifying tendinitis of the shoulder: advances in imaging and management. Curr Rheumatol Rep. 2009 Apr. 11(2):129-34
- [8] Wölk T, Wittenberg RH. [Calcifying subacromial syndrome--clinical and ultrasound outcome of non-surgical therapy] [German]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997 Sep-Oct. 135(5):451-7
- [9] Lam F, Bhatia D, van Rooyen K, de Beer JF. Modern management of calcifying tendinitis of the shoulder. Curr Orthop. 2006;20:446-452
- [10] Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painfulshoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005;55:224-228.
- [11] Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of suba-cromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff dis-ease: a systematic review. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15:3-11
- [12] Aina R, Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Brassard P. Calcific shouldertendinitis: treatment with modified US-guided fine-needle technique.Radiology. 2001;221:455-461
- [13] Farin PU, Jaroma H, Soimakallio S. Rotator cuff calcifications: treat-ment with US-guided technique. Radiology. 1995;195:841-843
- [14] de Witte PB, Selten JW, Navas A, Nagels J, Visser CP, Nelissen RG, Reijnierse M. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med. 2013 Jul;41(7):1665-73
Deze webpagina geeft u meer informatie over de aandoening en de behandelmogelijkheden. Deze pagina is niet bedoeld ter vervanging, maar ter aanvulling op onze medische zorg. Deze webpagina is met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Desondanks kan geen enkel recht worden ontleend aan de inhoud hiervan. De maja clinic aanvaardt geen aansprakelijkheid voor onjuistheden. Wijzigingen en aanvullingen kunnen op elk moment en zonder voorafgaande aankondiging worden aangebracht.
Orthopedie en fysiotherapie: zorg voor beweging
Een fysiotherapeut en orthopeed of orthopedisch chirurg houdt zich binnen de geneeskunde bezig met de behandeling van patiënten die problemen hebben met hun bewegingsapparaat. Daaronder vallen alle beenderen, gewrichten en spieren met pezen. Een behandeling leidt in de regel tot pijnvermindering en verbetering van de functie van bijvoorbeeld schouder, knie, heup of rug. Het uiteindelijke doel van orthopedie en fysiotherapie is dat u meer bewegingsvrijheid krijgt.